ライセンスカード・認定書　再発行願い

お申込み者のお名前・連絡先

お名前＊　※ 全角日本語で入力して下さい。
（姓と名の間に空白を１文字を入れて下さい。）

ヨミガナ＊　※ 全角カタカナで入力して下さい。
（姓と名の間に空白を１文字を入れて下さい。）

メールアドレス＊※もう一度、分割して入力ください。

@

生年月日＊　※受験時の登録情報との照合に利用します。

希望する対象＊

　２級・認定証書　

　２級・ライセンスカード　

　準２級・認定証書　

　準２級・ライセンスカード　

　３級・合格証書　

　３級・合格証書 PDF版（無料）　

　 ICT支援員・認定証書　

　 ICT支援員・認定証書 PDF版（無料）　

　 ICT支援員・ライセンスカード　

　※再発行を希望するものを１つ選んでください（複数個ある場合は、別途お申し込みください）

認定番号＊　※不明の場合は、取得年月をお書きください

理由＊

　 1）新規発行（ライセンスカードのみ）　

　 2）破損・汚れ　

　 3）紛失　

　 4）姓の変更　

　 5）その他（写真の変更等）　

　※理由が複数の場合は5）を選択してください。

具体的に

郵便番号　例）150-0012　←入力すると住所の前半部が自動挿入されます。

都道府県

郡・市・区町・村

番地
マンション棟号等　例）1番地京大ハイツ 234号
勤務先宛に送付希望の場合は、勤務先名（部署名など）を必ず書いてください。　あなたに確実に届くよう正確に！